【摘要】目的探討采用開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬的效果。方法采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究，將2014年10月—2015年10月收治的77例因創(chuàng)傷導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（38例）和對(duì)照組（39例），觀察組患者行肘關(guān)節(jié)開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煟瑢?duì)照組患者行傳統(tǒng)松解術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、致傷原因、原始損傷診斷類(lèi)型、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)后采用肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。觀察組術(shù)后發(fā)生釘?shù)栏腥?例，尺神經(jīng)癥狀2例，肘關(guān)節(jié)異位骨化1例，肘關(guān)節(jié)中度疼痛1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生釘?shù)栏腥?例，尺神經(jīng)癥狀2例，肘關(guān)節(jié)中度疼痛3例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6周～12個(gè)月，平均6個(gè)月。兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前顯著改善（P<0.05）；末次隨訪時(shí)觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著大于對(duì)照組（P<0.05）。末次隨訪時(shí)根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)功能，觀察組獲優(yōu)27例、良10例、中1例，優(yōu)良率97.4%；對(duì)照組獲優(yōu)12例、良21例、中4例，差2例，優(yōu)良率84.6%；兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.108）。結(jié)論開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委焺?chuàng)傷型肘關(guān)節(jié)僵硬能夠顯著改善肘關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于傳統(tǒng)松解術(shù)。

肘關(guān)節(jié)屬于鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)，在前臂和上臂之間起機(jī)械連接作用。當(dāng)肘部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)引起肘部副韌帶以及軟組織損傷，進(jìn)而引起肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響人們的日常生活[1]。傳統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)有一定療效，但預(yù)后不甚理想[2]。臨床研究顯示，對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬行切開(kāi)松解聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭軌蛎黠@改善肘關(guān)節(jié)功能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，前臂外固定支架固定位置可在橈骨遠(yuǎn)端和尺骨，但尺骨固定后，手臂旋前旋后鍛煉時(shí)有不適感，且不利于關(guān)節(jié)副韌帶恢復(fù)，因此我們選擇橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?。本文采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，通過(guò)比較開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芘c傳統(tǒng)松解術(shù)治療創(chuàng)傷型肘關(guān)節(jié)僵硬的療效差異，以期為臨床治療方法選擇提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷型肘關(guān)節(jié)功能障礙；②肌力正常，無(wú)偏癱；③未感染其他病癥；④關(guān)節(jié)軟骨或軟組織無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤依從性較好，能積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)及精神異常者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④臨床資料不完整者。2014年10月—2015年10月共77例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煟?8例）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)松解術(shù)治療，39例）。本研究獲上海市第六人民醫(yī)院東院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 一般資料

觀察組：男25例，女13例；年齡23～62歲，平均35.9歲。致傷原因：創(chuàng)傷性27例，滑膜炎6例，骨關(guān)節(jié)炎5例。原始損傷診斷類(lèi)型：肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征5例，鷹嘴骨折6例，合并尺骨鷹嘴骨折2例，尺骨骨折5例，合并肱骨鷹嘴骨折3例，肱骨骨折10例，橈骨骨折7例。受傷至手術(shù)時(shí)間6～240個(gè)月，平均27.5個(gè)月。

對(duì)照組：男28例，女11例；年齡16～59歲，平均33.7歲。致傷原因：創(chuàng)傷性21例，滑膜炎11例，骨關(guān)節(jié)炎7例。原始損傷診斷類(lèi)型：肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征2例，鷹嘴骨折8例，經(jīng)鷹嘴骨折脫位2例，合并尺骨鷹嘴骨折6例，尺骨骨折2例，合并肱骨鷹嘴骨折3例，肱骨骨折12例，橈骨骨折4例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～210個(gè)月，平均30.1個(gè)月。兩組患者性別、年齡、致傷原因、原始損傷診斷類(lèi)型、受傷至手術(shù)時(shí)間及術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組　根據(jù)術(shù)前常規(guī)CT及X線(xiàn)片檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，選擇合適的入路方式，包括肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路（19例），完全暴露肘關(guān)節(jié)，進(jìn)行徹底松解；后側(cè)入路（8例），對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外及后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解；內(nèi)側(cè)入路（11例），松解關(guān)節(jié)囊及橈骨附近結(jié)構(gòu)?；颊哂谌椋?例）或局麻（32例）下，采用Kocher切口完成關(guān)節(jié)松解。清除肘關(guān)節(jié)病變部位、萎縮的關(guān)節(jié)囊及周?chē)錾琴?；每松解一個(gè)部位后，修復(fù)肘關(guān)節(jié)副韌帶，緩慢均勻屈伸患肢，逐步增加患肢肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，當(dāng)達(dá)到理想屈伸活動(dòng)度后，進(jìn)行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?。C臂X線(xiàn)機(jī)對(duì)患肢肘關(guān)節(jié)進(jìn)行透視，以肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心作為鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿闹行奈稽c(diǎn)，在橈骨遠(yuǎn)端及肱骨側(cè)打入2枚固定針，加固外固定支架。確認(rèn)患肢活動(dòng)無(wú)障礙后，對(duì)肘關(guān)節(jié)處進(jìn)行消炎殺菌處理。

1.3.2 對(duì)照組　開(kāi)放松解術(shù)操作同觀察組，術(shù)后進(jìn)行包扎處理，對(duì)患肢肘關(guān)節(jié)進(jìn)行緩慢且力度均勻的最大程度屈伸活動(dòng)，不行外支架固定，行肘關(guān)節(jié)伸直位固定。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后兩組患者均針對(duì)不同病因進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療，包括預(yù)防異位骨化形成、防粘連形成以及鎮(zhèn)痛治療。根據(jù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況以及韌帶修復(fù)情況開(kāi)展肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察組術(shù)后8周視肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況拆除外固定支架。

記錄并比較兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度；采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher’s確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。觀察組術(shù)后發(fā)生釘?shù)栏腥?例，尺神經(jīng)癥狀2例，肘關(guān)節(jié)異位骨化1例，肘關(guān)節(jié)中度疼痛1例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生釘?shù)栏腥?例，尺神經(jīng)癥狀2例，肘關(guān)節(jié)中度疼痛3例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6周～12個(gè)月，平均6個(gè)月。兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪時(shí)觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)功能，觀察組獲優(yōu)27例、良10例、中1例，優(yōu)良率97.4%；對(duì)照組獲優(yōu)12例、良21例、中4例，差2例，優(yōu)良率84.6%；兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.108）。見(jiàn)圖1。

3 討論

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的形成主要是由于肘關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、骨贅形成以及關(guān)節(jié)外異位骨化、側(cè)副韌帶攣縮所致[5]。目前臨床常用治療方法有保守治療（包括藥物治療、中醫(yī)治療以及放療）和手術(shù)治療（包括尺神經(jīng)松解、側(cè)副韌帶修復(fù)、異位骨化處理等）[6]。藥物治療主要用于治療損傷和預(yù)防術(shù)后異位骨化，其中二膦酸鹽是預(yù)防術(shù)后異位骨化的有效藥物，但容易引起異位骨化基質(zhì)礦化再?gòu)?fù)發(fā)，且存在藥物不良反應(yīng)大、治療效果不確切等問(wèn)題，使得藥物治療不宜在臨床大規(guī)模推廣[7]。放療主要是通過(guò)離子射線(xiàn)作用于核DNA抑制細(xì)胞快速分化，進(jìn)而抑制異位骨化形成[8-9]。但射線(xiàn)不具有靶向性，在抑制快速分化細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)周?chē)＝M織細(xì)胞也具有損傷作用，如黏膜和骨髓等，因此可能會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致切口難以愈合、感染、誘發(fā)惡性腫瘤等，不作為臨床治療的首選方法[10]。中醫(yī)治療對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬具有一定療效[11]，但療程較長(zhǎng)，治療效果不如傳統(tǒng)手術(shù)治療。

傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松解術(shù)是根據(jù)病癥選擇合適的切口入路，徹底清除肘關(guān)節(jié)病變，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)機(jī)械運(yùn)動(dòng)，有較好療效，是目前治療肘關(guān)節(jié)僵硬的首選方法[12-13]。Wang等[14]對(duì)7例肘關(guān)節(jié)僵硬患者經(jīng)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路行開(kāi)放松解術(shù)治療，平均隨訪24個(gè)月，結(jié)果顯示與術(shù)前相比，患者平均總運(yùn)動(dòng)弧（44°vs.116°，P<0.001）、平均屈曲活動(dòng)度（80°vs.124°，P<0.001）、平均伸展活動(dòng)度（31°vs.8°，P=0.004）均顯著改善；平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前59分明顯改善至末次隨訪時(shí)的92分，并且患者術(shù)后均無(wú)重大并發(fā)癥（如血腫）發(fā)生。但傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松解術(shù)治療后，需將手肘伸直后包扎，對(duì)后期功能鍛煉不利，易引起關(guān)節(jié)粘連。因此為了有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床多選擇鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ā?/p>

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ň哂袩o(wú)創(chuàng)、增加術(shù)后功能鍛煉關(guān)節(jié)間隙、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度等優(yōu)點(diǎn)，并且在術(shù)中可避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及副韌帶，保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15-17]。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄎ恢眉韧鶡o(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)摸索總結(jié)出優(yōu)勢(shì)位置，即橈骨遠(yuǎn)端固定比尺骨固定更具有優(yōu)勢(shì)。在本研究中，我們選擇了開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬作為觀察組，與傳統(tǒng)松解術(shù)進(jìn)行比較，前者術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯增大，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分也顯著提高；說(shuō)明開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬具有較好的療效及安全性。末次隨訪時(shí)觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（97.4%vs.84.6%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本研究樣本例數(shù)較少所致。

綜上述，采用開(kāi)放松解術(shù)聯(lián)合橈骨遠(yuǎn)端固定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬，能快速恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸度、促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；但由于本研究病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，該結(jié)論尚有待進(jìn)一步觀察明確。